요양병원에서 환자들에게 RT(결박)를 하는이유~

 
요양병원에서 일부 환자들은 RT를 하는 모습을 보실 수 있습니다. RT란 손목억제대로 환자를 침상에 묶어 놓아 환자의 거동을 제한하는것입니다. 
 
RT를 다른말로 표현하면 "신체억제대 간호(Medical Restraint Nursing)"이라고 합니다. 
병원에서 신체억제대 간호를 하려면 다음과 같은 원칙이 지켜져야 합니다. 
 
1) 환자 안전에 위해를 끼칠 수 있는 안전사고를 예방하기 위해서 신체의 움직임을 제한할 필요가 있는 환자일 경우
2) 신체억제대를 대체할 수 있는 방법을 시행하였으나 효과가 없고, 대체할 수 없는 경우에 시행
3) 절차에 따라 최소한만 사용
4) 동의서와 의사의 처방이 필요
5) 신체억제대를 시행할 경우 정기적인 모니터링을 시행함
 
요양병원에서 RT를 받는 환자들의 상태가 다양하기에 모든 원칙을 동일하게 적용하기는 어렵습니다. 일부는 24시간 RT로 침상 생활을 이어가며, 이는 RT가 과잉 사용되는 경우가 적지 않음을 보여줍니다. 그러나 현장에서는 다른 입장도 있을 수 있습니다.
 
현장에서 의료인들은 일반 환자를 다루면서 의료행위를 하는것이 아닌, 치매환자, 중증 환자를 대상으로, 그것도 연세가 있는 분들에게 의료행위를 한다는 점입니다. 
특히 연세가 많은 어르신의 경우는 치매뿐만 아니라 골다공증을 앓고 있는분도 적지 않아서 사소한 낙상도 큰 사고로 이어질 수 있습니다. 

RT를 하는 이유에 대해서 구체적으로 정리를 해봤습니다. 
 
1)낙상의 위험이 현저한 환자 
낙상의 위험이 높은 환자들이 있습니다. 대부분 치매 환자들로, RT를 하지 않으면 스스로 침대에서 나와 돌아다니다가 넘어지거나 침대에서 떨어져 낙상의 위험이 큰 분들에게 시행하고 있습니다. 특히 일몰(석양) 증후군 환자는 해가 지면 침대 밖으로 나와 넘어져 크게 다치는 경우가 있어 RT를 하기도 합니다.

 

2) 콧줄을 상시 제거하는 환자
일부 환자분들은 삼킴이 어려워 콧줄(위관)을 삽입하여 영양을 공급받고 있습니다. 간호학적으로는 ‘위관 삽입 간호’라고 하는데, 이는 식사가 어려운 고령 환자들의 영양 공급을 위해 시행됩니다.

그러나 많은 환자가 불편함으로 인해 콧줄을 스스로 제거하는 경우가 있습니다. 이로 인해 영양 공급이 중단되고, 다시 삽입해야 하는 상황이 발생하기도 합니다. 이를 방지하려고 RT 등을 사용하지만, 노인들은 영양 공급만으로 회복이 보장되지 않아 반복적으로 연명 의료를 고민하게 됩니다. 

2-1)배뇨 카테터를 제거하는 환자
폴리줄을 제거하는 환자도 있습니다. 소변줄을 그냥 손으로 빼버리는것입니다. 
 
3)원활한 의료목적
의사나 간호사들의 원활한 의료 목적으로 RT를 하기도 합니다.
환자 중에는 주삿바늘을 고의로 빼버리는 환자도 있습니다. 그리고 의료행위를 할 때 몸을 심하게 움직여서 간호사가 의료행위를 할 수 없을 때 RT처방을 하게 됩니다. 
 
3-1)체위변경을 할때 
환자가 욕창 위험이 많을때 체위 변경 목적으로 RT를 하게 됩니다. 물론 RT를 할때 기본적으로 환자를 돌리고 벼개를 등뒤에 넣어서 체위를 변경하지만 환자가 움직임이 심할때는 RT를 해서 체위 변경을 하게 됩니다. 
 
4) 환자가 위해를 가할 때 
환자가 오히려 간호사나 간병사(요양사)들에게 위해를 끼칠 때가 있습니다. 주로 치매환자들이 간호도중에 간호사나 간병사의 얼굴에 주먹질을 하거나, 발로 얼굴을 차버리는 경우도 있습니다.  
 
5)간병사(요양사)들이 케어하기 힘들 때
간병사(요양보호사)들이 돌보기 어려운 상황 중 하나는 기저귀와 관련된 문제입니다. 특히 일부 치매 환자는 억제대(RT)가 없으면 기저귀를 찢거나 벗는 경우가 많아 간병사들의 시간을 소모시키고 다른 업무를 지연시킵니다. 

간병사의 주요 업무 중 하나가 기저귀 교체지만, 순응하지 않는 환자들은 이들에게 큰 부담이 됩니다. 그러나 효율을 위해 억제대를 사용하는 것은 규정상 문제가 될 수 있어 논란이 많으며, 이는 과도한 억제대 활용을 불러올 수 있습니다.  

이는 적은 인력으로 많은 환자를 돌보아야 하는 요양병원의 현실 때문입니다. 간병인력들이 업무 부담속에서  환자 관리가 어려운 상황이면 RT가 불가피하다는 입장을 보이며, 그렇지 않으면 간호과에 불만을 제기하기도 합니다.

문제는 간호부의 승인 없이 억제대를 임의로 사용하는 경우로, 이는 환자 안전보다는 업무 효율성을 우선시하는 사례가 많으며, 환자 권리 침해로 이어질 수 있습니다. 심지어 일부 간호사들은 간병사들의 무단 RT 사용을 묵인하기도 합니다.
 
-우주복-
우주복은 경증 치매 환자의 기저귀 훼손 방지에는 효과적이지만, 침상 이탈로 낙상 위험이 있는 경우 추가로 RT를 사용해야 합니다. 중증 치매 환자는 다리 쪽 지퍼를 망가뜨려 우주복을 벗는 경우도 있습니다. 이는 손목 또는 발목에 사용하는 RT보다 신체 제재 수준이 낮으며, 보호자들이 수월하게 이해할 수 있는 도구입니다.

-밥상RT-
밥상RT란 침대의 밥상만 올려서 밥상 다리를 끈으로 고정시키는 것을 말합니다. 일부 환자는 낙상 우려는 있지만 위험성이 낮을경우 밥상만 묶어서 환자가 침대밖으로 내려오지 못하게 합니다.  
 
6) 요양병원 등급심의받을 때
요양병원에도 등급이 있습니다. 1등급이다 2등급이다 이병원은 3등급이다란 말을 듣게 됩니다. 등급 심의를 받을 때 몇 가지 항목이 있습니다. 크게 나누면 "구조"와 "진료"로 나누며, 구조는 4가지 항목으로 평가가 이루어지고 "진료"는 11가지 항목으로 평가를 하게 됩니다. 진료에는 "진료과정"과 "진료결과"로 나누게 됩니다. 
특히 진료에서는 "향정신성 의약품 처방률"이 낮을수록 우수한 기관으로 평가를 받게 됩니다. 일단 평가를 통해서 87점 이상을 받게 되면 1등급의 병원이 되는 것입니다. 
 
향전신성 의약품을 많이 사용하면 "진료"항목에서 낮은 평가를 받게 됩니다. 그래서 심의 기간에는 향정신성 의약품을 덜 쓰는 대신에 RT를 하는 경우가 있습니다.
그런데 요양병원 등급심사는 서류상으로 평가를 주로 하다보니 요양병원에서 서류조작을 해서 1등급으로 지정되기도 합니다. 
 

-RT하는 방법-

RT하는 방법은 간단하지만 실제로 해보면 어렵습니다. 손목에 RT를 하실 때에는 손가락 1~2개가 들어갈 정도의 공간을 남겨두고 손목패드를 묶어야 합니다. 그렇지 않고 너무 조이게 결박하게 되면 환자의 손에 피가 잘 통하지 않아 상처가 나거나 창백함이 발생할 수 있습니다. 발목에 하더라도 마찬가지입니다. 그렇지만 요양병원에서는 잘 지켜지지 않는 경우가 있습니다. 요양사들이 RT를 잘 푸는 환자는 좀 더 세게 하기도 합니다. 분명히 최소 손가락 1개는 들어가야 합니다.

보통 선을 결박할때는침대 사이드 1~3번째나 침상 밑으로에  묶는데, 1~2번째에 결박하면 침상머리를 많이 올리면 결박이 조여서 손목에 문제를 일으킬수 있고, 3번째 사이드에 손을 묶으면 환자가 침상 아래로 내려오기 쉬워 자세가 불안정해지기 쉽습니다. 이것은 환자의 상태나 환경에 따라서 유도리 있게 결박을 해야하고 간병사(요양사)끼리 협의를 해야 합니다. 

그리고 손목이나 발에 결박을 하더라도 응급 시에는 RT가 빠르게 풀리도록 나비처럼 매듭을 지어야 합니다. 혹은 팔다리를 묶는 것이 불편하고, 낙상만 방지 할 목적이라면 조끼형도 사용됩니다.

RT평가

RT에도 평가를 위한 시간이 있습니다. 최소 8시간마다 환자에 대한 신체 억제대 평가를 하게됩니다. 그래서 의사가 신체 억제가 더 필요하다고 인정될 경우 제처방을 받게되고, 환자가 안정을 취한다면 결박은는 해제하게 됩니다.  

RT사용 지침

1) 억제대는 대상의 움직임을 최소한으로 제한해야 하며, 팔 하나를 제한하기 위해 과도한 억제는 금지됩니다.  
2) 억제대가 오염되면 즉시 교환하거나 세탁합니다.  
3) 대상자에게 적합한 억제대를 선택하여 사용합니다.  
4) 반드시 대상자 또는 보호자의 동의를 얻습니다.  
5) 청색증, 피부 변화, 감각 이상, 통증 등이 나타나면 억제대를 느슨하게 조정합니다.  
6) 응급 상황에서는 신속히 억제대를 제거할 수 있어야 합니다.  
7) 억제대는 치료나 혈액순환 등 건강에 지장을 초래하지 않아야 합니다.  
8) 억제대 사용의 필요성을 최소 8시간마다 재평가합니다.  
9) 피부에 이상이 발생하면 간호사에게 즉시 보고하고 기록합니다.  
10) 매 30분 관찰하며, 2-4시간마다 억제대를 풀어 관절 운동과 피부 관리를 합니다.  

 

감사합니다.